नेपालको स्वास्थ्य स्थितिबारे बहस गर्दा दृष्टिकोण जोडिएर आउँछ । अर्थात् समग्र स्वास्थ्यको अवस्थाबारे विश्लेषण गर्दा दृष्टिकोण अर्थात् दर्शन जोडिनु आवश्यक पनि छ । सन् १९७० को अन्त्यतिरको दशकमा विश्व समुदायले प्राथमिक स्वास्थ्यबारे बहस गर्यो । लामो बहस र विश्लेषण गरेर स्विकारियो । त्यतिवेला स्वीकार गरिएको प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा वास्तवमै सेवा दिने गफ मात्रै होइन । यो दर्शन र सिद्धान्त र दृष्टिकोण थियो ।
तर, त्यसै अर्थमा ‘सबैका लागि स्वास्थ्य’ अवधारणा सार्वजनिक भयो । ‘सबैका लागि स्वास्थ्य’ अवधारणामा अड्चन र अप्ठ्यारा प्रशस्त थिए । ती अप्ठ्यारा र अड्चनलाई गतिलोसँग छिचोल्न नसकेकै कारण प्राथमिक स्वास्थ्य सेवाको अवधारणा सोचेजस्तो सफल भएन । पछिल्लो समय विश्व समुदायले त्यसैलाई पुन: दोहोर्याउँदै छ भिन्न रूपमा । त्यसलाई अहिले नयाँ आवरण दिइएको छ ‘युनिभर्सल हेल्थ कभरेज’ ।
अहिले पनि ‘युनिभर्सल हेल्थ कभरेज’ अवधारणालाई सबैले स्वीकार गरेका छन् । नेपालले पनि स्वीकार गरेको छ । नेपालको स्वास्थ्य नीति यसैमा केन्द्रित पनि छ । तर, सवाल के हो भने ‘युनिभर्सल हेल्थ कभरेज’ ले अंगीकार गरेका सेवा र सर्तको प्राप्ति कसरी गर्न हो ? र, वास्तवमै के हो ? कसले कसरी बुझेको छ ? अर्थात् बुझाइमा विविधता छ । युनिभर्सल हेल्थ कभरेजको मूल आशय भनेको हरेक नागरिकले समान रूपमा स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्ने हो । अर्थात् जहाँ बसेका भए पनि जस्तोसुकै सामाजिक, आर्थिक अवस्था भए पनि कोही पनि नागरिक आवश्यक स्वास्थ्य सेवाबाट वञ्चित हुनुहुँदैन । उमेर, लिंग वा समाजिक संरचनाका आधारमा पनि स्वास्थ्य सेवाबाट वञ्चित हुनुहुँदैन भन्ने मूल मर्म हो युनिभर्सल हेल्थ कभरेजको । त्यसकारण युनिभर्सल हेल्थ कभरेजको दुइटा पक्ष निकै महत्त्वपूर्ण छ । पहिलो, सेवाको वितरणमा पहुँच । दोस्रो, स्वास्थ्य सेवाको मूल्य कसले तिर्छ भन्ने प्रश्न ।
प्राथमिक स्वास्थ्य सेवाको अवधारणाको समयमा पनि प्रश्न उठेको थियो, अन्तर्राष्ट्रिय तहमा । प्राथमिक स्वास्थ्य सेवाको अवधारणाका वेला ‘युजर्स फी’ भनेर व्याख्या भएको थियो । र, उक्त सेवाशुल्क नागरिकबाटै ‘कस्ट रिकोभरी’ भन्ने उठेको थियो । अर्थात् जसले सेवा लिन्छ, उसले त्यसको मूल्य तिर्नुपर्छ भन्ने अवधारणामा काम गरियो । त्यो लागू भयो । वस्तु बजारबाट खरिद गर्नु र सरकारबाट लिनुमा फरक भएन भनेर आलोचना भयो ।
नेपालको सन्दर्भमा यो अवधारणा लागू गरियो ९० को दशकपछि । त्यो ‘युजर्स फी’ लागू गरेपछि स्वास्थ्यको उपलब्धता त बढ्यो तर त्यसको प्रयोगचाहिँ आर्थिक हैसियत बढी भएका अर्थात् सक्नेले मात्रै गरे । नेपालमा ०६३ को आन्दोलनपछि फेरि यो ‘फ्री हेल्थ सर्भिस’को नाममा आयो । वास्तवमा त्यो ‘फ्री हेल्थ सर्भिस’ थिएन । सन् ९० को दशकमा नेपालले लागू भएको अत्यावश्यक सेवाको शुल्क हटाएको मात्रै थियो । त्यसअघि ओपडीको शुल्क लिइन्थ्यो । हरेक औषधिको पैसा लिइन्थ्यो ।
अहिले बजेटमार्फत सरकारले ल्याएको स्वास्थ्य बिमाको अवधारणामा सेवाको मूल्य कसले तिर्छ भन्ने प्रश्नसँगै जोडिएर आएको छ । अहिले स्वास्थ्य बिमा भनेर लागू गर्न खोजेका छौँ । संसारमा विभिन्न रूपमा बिमा लागू भएको छ । कसले तिर्छ पैसा ? स्वाभाविक उत्तर छ, बिमा भनेपछि व्यक्तिले नै तिर्ने हो । देशलाई लोककल्याणकारी समाज वा समाजवादउन्मुख जे भने पनि स्वास्थ्य, शिक्षा, सामाजिक सुरक्षाजस्ता विषयमा राज्यले दायित्व लिनुपर्छ । त्यो राज्यले दायित्व लिँदैन भने त्यो लोककल्याणकारी भन्न मिल्दैन । त्यसकारण अहिले स्वास्थ्य बिमाका नाममा फेरि पनि व्यक्तिको टाउकोमा सेवाशुल्क थोपरिएको छ । र यसले थु्रपै समस्या निम्त्याउँछ ।
समस्या नम्बर एक
स्वास्थ्य बिमा भन्नेबित्तिकै यो परिवारले तिर्ने पैसा हो । परिवारले तिर्ने भनेपछि त्यहाँ धनी र गरिब छुट्टिएन । गाउँको जमिनदार र एक छाक खान नपुग्ने गरिबलाई पनि उत्ति नै पैसा लाग्ने भयो । गरिबीको रेखाभन्दा माथि भएकाबीचमा पनि असमानता छ । हो, यहीँनेर न्याय भएन नागरिकबीच । त्यसकारण स्वास्थ सेवा बिमा भनेको आर्थिक, सामाजिक विविधतामा नभएर सबैले बराबर तिर्नुपर्छ भन्ने अवधारणा भयो । यो भनेको सामाजिक न्यायको सिद्धान्तविपरीत भयो । त्यो लोककल्याणकारी राज्यले लिने नीतिको विपरीत हो ।
समस्या नम्बर दुई
स्वास्थ्य सेवा दिने कसले ? सरकारले सेवा दिने भनेको छ । तर, कुन निकायले ? प्रस्ट छैन । बिमा भन्नेबित्तिकै तीनवटा पक्ष जोडिन्छ, सेवाग्राही, सेवा–प्रदायक र एजेन्सी । सेवाग्राही र सेवा–प्रदायकबीच एजेन्सी हुन्छ किनभने सेवाग्राहीले सेवाको मूल्य प्रत्यक्ष सेवा–प्रदायकबाट चुकाउने होइन, एजेन्सीमार्फत चुकाउने हो । अहिले एजेन्सी को हो भन्ने प्रस्ट छैन, तर स्वास्थ्य मन्त्रालय नै एजेन्सीको रूपमा देखिइरहेको छ । मन्त्रालयले एउटा बोर्ड बनाएको छ, एजेन्सीको काम गर्ने गरी । त्यसले धान्न सक्छ कि सक्दैन भन्न सकिन्न किनभने यो धेरै जटिल काम हो ।
समस्या नम्बर तीन
स्वास्थ्य बिमा भनेको प्रिपेड ट्याक्सीजस्तो हो । ‘यो ठाउँसम्म पुग्ने’ भनेर ट्याक्सीलाई जति तिर्नुहुन्छ, त्यो ठाउँमा पुगेपछि ट्याक्सी एक पाइला अघि जाँदैन । अर्थात् बिमाले पनि निश्चित सेवा समयको मापन गर्छ । स्वास्थ्य बिमामा कसले कति पाउने ? के–के पाउने भन्ने पहिला नै तोकिएको हुन्छ । २५ सय प्रिमियम तिरेपछि वर्षमा ५० हजारसम्मको सेवा पाउने भनेको छ । सबैभन्दा ठूलो समस्या नै यही हो । यति प्रिमियम तिरेपछि यति सेवा पाउँछ भनेर मूल्य कसले तोकेको हो ? अहिलेको चुनौती यसमा छ । ५० हजारको सेवा एकैचोटि लिने पनि होइन । मानिलिनोस् उसलाई एकचोटि झाडापखाला भयो, त्यसको उपचार गर्दा कति तिर्ने हो त ? एउटा प्राइभेट क्लिनिकले पाँच दिन भर्ना गरी उपचार गरेर एकैचोटिमा ५० हजार सिध्याइदिन्छ । त्यसपछि बिरामी हुँदा के गर्ने ? कसैलाई टाइफाइड भयो, अर्कोलाई मलेरिया भयो, त्यसको मूल्य कति भयो त ? एउटा अस्पतालले जति चार्ज लियो त्यति नै हो कि सरकारले तोक्ने हो ? अर्थात् त्यो मूल्य काठमाडौं र अन्यत्र गाउँमा पनि बराबर नै हुने हो कि ? यो विषयमा प्रस्ट नभए यो सबैभन्दा ठूलो विनाश हुन्छ ।
समस्या नम्बर चार
स्वास्थ्य सेवा कसरी वितरण हुन्छ भन्ने पनि अहिलेसम्म कुनै लेखाजोखा छैन । जुम्लाको बिरामीले नेपालगन्ज आएर एमआरआई गर्नुपर्यो भने एमआरआईको चार्जभन्दा बढी यातायात खर्च लाग्छ । नेपालगन्जकै मानिसले एमआरआई गर्दा १० हजारमा हुन्छ भने जुम्लाको मानिसले एमआरआई गर्दा ३० हजार लाग्छ । त्यो यातायातको मूल्य कसले तिर्छ ? एमआरआई, सिटिस्क्यान सहरमा बस्नेलाई मात्रै चाहिने होइन । अहिले जो मानिस दुर्गम क्षेत्रमा बस्छ, त्यही मानिसले सेवाको मूल्य बढी चुकाइरहेको छ । त्यसैले सेवाको वितरण मुख्य समस्या हो । सेवाको पहँुच कसरी पुरयाउने प्रस्ट छैन । त्यसकारण, स्वास्थ्य बिमा बजेटमा त आयो तर त्यो कार्यान्वयनमा जति जटिलता छ, त्योभन्दा बढी त सैद्धान्तिक अस्पष्टता छ ।
विकल्प ‘ट्याक्स–बेस’
लोककल्याणकारी राज्यमा स्वास्थ्य बिमाको विकल्पबारे सैद्धान्तिक छलफल गर्न आवश्यक छ । अन्य मुलुकमा भएका विकल्पबारे अध्ययन गर्नुपर्छ । धनी र गरिबले एउटै मूल्य चुकाउने कि सेवाको मूल्य चुकाउँदा जसले बढी तिर्न सक्छ, उसले बढी तिर्ने ? थोरै तिर्न सक्नेले थोरै तिर्ने र तिर्न नसक्नेले नि:शुल्क पाउने व्यवस्था गर्ने हो कि ? यी दुवै सिद्धान्तमा छलफल हुन आवश्यक छ ।
मेरो बुुझाइमा दोस्रो मोडलमा जानुपर्छ । अर्थात् जसले बढी तिर्न सक्छ उसैलाई बढी तिराउने र तिर्न नसक्नेलाई नि:शुल्क गर्ने मोडलको विकास गर्नुपर्छ । हाम्रो जस्तो देशले राजस्वबाट आम्दानी गर्ने हो । त्यसैले राज्यसँग हुने भनेको नागरिकसँगको पैसा हो । त्यसकारण, पँुजीवादी मुलुकमा नागरिकले सेवा नि:शुल्क गर्छु भन्ने सम्भव हुँदैन । कुनै न कुनै तहबाट चुकाइरहेको हुन्छ । स्वास्थ्य बिमामा नागरिकले मूल्य चुकाउने हो । ‘इन्सुरेन्स–बेस’को विकल्प ‘ट्याक्स–बेस’ मा जान सकियो भने हाम्रो जस्तो देशलाई फाइदा हुन्छ । ‘ट्याक्स–बेस’ भन्नेबित्तिकै धेरै हुनेले धेरै तिर्छन्, थोरै हुनेले थोरै । तर, सेवाको उपभोग बराबर हुन्छ ।
(वन्त चिकित्सा–शास्त्र अध्ययन संस्थान,त्रिविका सहायक डिन हुन्)
